Formulaire de rapport d’incident : partie 2

Nom*

Prénom Nom de famille

Veuillez sélectionner tous les choix suivants qui s’appliquent à vous*

Date de l’incident*

La ville où a eu lieu l’accident*

Type d’incident*

Veuillez cocher tout ce qui s’applique à l’incident*

Si vous avez coché Services de police – nous vous poserons la question suivante :

Veuillez préciser :

(Juge, avocat, député)

Fréquence

Nombre de contrevenants

Noms des contrevenants, si connus :

À propos de la victime

Genre*

Âge*

Race ou origine ethnique*

(cochez tout ce qui est pertinent)

Vous identifiez-vous comme une personne handicapée?

Adresse

Ville Province Code postal

Moyen de communication privilégié*

Pouvons-nous nous identifier comme le CNMC lorsque nous communiquerons avec vous?*

Avez-vous déjà communiqué avec le CNMC au sujet d’un autre incident?*

De quels services du CNMC avez-vous besoin?**

(cochez tout ce qui est pertinent)

Avez-vous des documents, des photos ou des enregistrements audio à l’appui?

Max. file size: 256 MB.

Quelles mesures avez-vous prises jusqu’à maintenant?*

Voulez-vous ajouter d’autres renseignements à votre rapport?